Online objednávka – Žádost o řidičský průkaz

Nezapomeňtě vzít sebou:

– kartičku pojištěnce
– dioptrické brýle (pokud nosíte)
– při žádosti o navrácení řidičského průkazu zprávu z psychologického vyšetření

Důvod *

Titul

Jméno *

Příjmení *

Telefon *

Email *

Datum narození *

Adresa

druh a číslo průkazu totožnosti (OP,…)

skupina zbrojního průkazu, ke které je prohlášení vydáváno

Zvolte prosím pouze ta tvrzení, se kterými souhlasíte a shodují se s Vaším zdravotním stavem.

se cítím zdráv a že si nejsem vědom, že mám stav, vadu nebo nemoc, které jsou nebezpečné pro řízení motorového vozidla
se necítím zdráv, mám následující zdravotní obtíže (doplňte)

Jméno, popřípadě jména, příjmení a adresa odborného lékaře, popřípadě klinického psychologa, pokud se u něho žadatel opakovaně nebo dlouhodobě léčil

Poznámka